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(行政机关名称)

案 件 受 理 登 记 表

XX案受字〔  〕  号

案件来源

□巡查发现  □投诉、举报  □移送  □媒体爆光    □上级交办  □其它

单 位 名 称

公 民 姓 名


联 系

方 式


法人

其他

  组织

单位名称


法定代表人

(负责人)

姓   名


职   务


地址


联系电话


□公民

姓名


身份证

号码


地址


联系电话


 

(案情摘要及涉嫌违反的法律规定等)

       

 

      

 

(是否属于本机关的职权范围,提出受理与否的建议)

                              签字:      

      

执法

机构

负责

意见

 

(是否同意受理的审核意见)

 

 

签字:        

       

行政机关负责人

意见

 

(此栏仅限于不予受理情形)

 

 

      

                             










 


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